2025년 고립∙은둔 청년을 돕기 위한 ‘든든∙토닥 상자’

지원 신청 안내

개인 신청서

기본 정보	이름		생년월일
	성별		연락처 (휴대폰)
	주소 (택배 수령지)
	이메일
	고립∙은둔 기간	예: 3년 5개월
신청서	신청 근거	□ 서울시 ‘똑똑’ 고립위험 자가진단 점수 40점 이상 (결과 첨부) □ 정신건강의학과, 심리상담소 등 전문가의 고립 상태 진단 또는 소견서 □ 사회복지사 또는 상담교사 등 전문가의 추천/확인서 ※ 관련 증빙 자료는 PDF 또는 이미지로 업로드
	간단한 자기소개 및 신청 이유	현재 어떤 상황인지, 키트를 왜 받고 싶은지 간단히 작성해 주세요.(개별 사정 파악 및 심사에 참고됩니다.)
	키트 수령 후 간단한 후기 작성 가능 여부	□ 작성 가능 / □ 작성 불가능
본인은 위와 같이 지원 및 신청하며, 제출된 내용은 사실과 같음을 확인합니다. 2025년 월 일 성명 : (인) / 사인 또는 도장 사회법인 우양재단 대표이사 귀하

붙임1_ 신분증

붙임2_

신청 근거 서류(‘똑똑’ 자가진단 결과 or 전문가 소견서 or 사회복지사의 확인서 중 하나)

붙임3_ 개인정보활용동의서

개인정보 조회 ․ 제공 ․ 활용 및 공개에 관한 동의서

1. 우양재단의 지원사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관․관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

2. 정보 조회․제공․활용 목적 및 범위

“우양재단”에서는 개인정보 보호에 관한 법률 『제15조 1항의 개인정보의 수집·이용』에 따라 다음과 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의 여부를 확인합니다.

본인은 “우양재단” 에서 진행하고 있는 “2025년 고립•은둔 청년 ‘든든•토닥’ 상자‘ 지원”에 제공된 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다.

1. 개인정보 수집·이용자 : 우양재단

2. 개인정보 수집·이용목적 :

1) “2025년 고립•은둔 청년 ‘든든•토닥’ 상자‘ 지원”대상자 선발 및 타 단체의 유사사업 지원을 방지하기 위한

신청자의 개인정보 열람 및 이용

2) “2025년 고립•은둔 청년 ‘든든•토닥’ 상자‘ 지원” 결과 보고 확인을 위한 개인정보 열람 및 이용

3) “2025년 고립•은둔 청년 ‘든든•토닥’ 상자‘ 지원” 사업 홍보를 위한 개인정보 열람 및 이용

3. 개인정보 수집·이용항목 : 개인정보 기본사항(성명, 연락처, 생년월일, 학적사항, 성별, 경제상황, 가정상황 등), 컨텐츠(사진, 영상 등)

4. 개인정보 수집·이용기간 : 2025년 07월부터 2028년 06월까지(3년)

5. “우양재단” 에서는 개인정보 보호에 관한 법률 『제17조 1항의 개인정보의 제공』 에 따라 본 기관의 수집 정보 및 사진 등의 컨텐츠를 “2025년 고립•은둔 청년 ‘든든•토닥’ 상자‘ 지원” 진행 및 사업 홍보에 관련된 활동에만 활용할 예정이며, 이외 다른 목적으로는 절대 사용하지 않음을 안내합니다.

신청인은 위 내용에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 본인의 동의가 없을 때에는 “우양재단”에서 진행하는 “2025년 고립•은둔 청년 ‘든든•토닥’ 상자‘ 지원”에 선정되지 않을 수 있습니다.  □

이상의 사실을 확인하였으며, 본인의 권리에 대하여 충분히 이해하고 서명합니다.

2025.    .    .

성명  :             (인)

우양재단 이사장 귀중